Bolesti zad a krku - mýty a realita

Petr Šrenk, Veterinární klinika Jaggy Praha

Pacient den po operaci krční páteře

Pacient den po operaci krční páteře

Bolestivost vycházející z oblasti krku a zad je mezi našimi čtyřnohými přáteli velmi častým jevem, který znají jistě velmi dobře chovatelé jezevčíků, pekinézů, bíglů, kokrů, německých ovčáků, kníračů, dobrmanů, německých dog a mnoha dalších plemen. Ve velké většině se jedná o bolestivost vycházející z míchy, respektive jejích obalů a míšních kořenů. Analogii z lidské medicíny (ústřel, ischias, blok krční pateře, zad atd.) jistě nemusím představovat. Je však třeba si uvědomit obrovský rozdíl mezi důvody, které vedou k onemocnění u člověka a u výše zmiňovaných plemen. Asi 40% onemocnění míchy spadá do skupiny degenerativních onemocnění, tedy kompresí v důsledku výhřezu meziobratlové ploténky. Protože tento jev je velmi hojný, jistě zasluhuje zvláštní pozornost. V úvodu bych nejprve rozdělil tyto případy podle klinické manifestace.

Prvním stupněm a projevem komprese míchy (tlak na míchu a její obaly, případně kořen nervu) je bolestivost a nevole pohybovat se. V těchto případech je jistě možné a správné navrhnout tzv. konzervativní terapii. Tato spočívá ve striktním klidu (box stop), po dobu 6-8 týdnů. Nedoporučuji podávat ani steroidy, ani nesteroidní protizánětlivé léky. Tyto medikamenty pouze snižují vnímání bolestivosti daného procesu, která je velmi důležitým obranným mechanismem. V naší praxi se často setkáváme s pacienty, jež po přechodném zlepšení po podání těchto medikamentů nedodrží nutný klid a jsou předvedeni s úplnou paraplegií – obrnou. Podle mých zkušeností jsou výsledky terapie klidem u této skupiny pacientů stejné i vyšší, než s použitím medikace (která neléčí ani ploténku ani postiženou míchu). Musíme navíc počítat s vedlejšími účinky na zažívací trubici. Diuretický (močopudný) účinek steroidů pak velmi často ještě ztěžuje situaci opomíjeného přeplněného a nefunkčního močového měchýře. Podobný názor mám na provádění nativních rentgenových snímků. Jistě mají své opodstatnění v případě podezření na discospondylitis (zánětlivé onemocnění meziobratlové ploténky) nebo u traumat s rizikem fraktur a luxací. Tyto změny lze zachytit na běžném snímku bez kontrastu a bez sedace. Jiné decentní nálezy, jako jsou případy protruze a extruze disku, na normálních snímcích ve veliké většině nepřečteme a ani nezachytíme. Navíc se na nesedovaném zvířeti s bolestí často dopouštíme při rentgenování nasilí, které nejednou vede k výraznému zhoršení klinického stavu. Z tohoto pohledu považuji nativní rtg snímky u pacienta s podezřením na kompresi míchy ploténkou za chybný a neopodstatněný krok. Určitě bychom měli zaměřit své úsilí k močovému měchýři, který naší pomoc ve většině případů potřebuje (postižení míchy nad reflexním centrem se zvýšeným napětím vnějšího močového svěrače vede k přeplnění močového měchýře). Šetrné manuální vyprázdnění třikrát denně upřednostňujeme před katetrizací s rizikem infekce. V případě extrémních bolestí lze zvážit podání léků typu steroidů či nesteroidních protizánětlivých látek, nutno však zdůraznit riziko této procedury vzhledem k možnému samopoškození pacienta a vedlejším účinkům. S takovou extrémní bolestivostí se nejčastěji setkáváme při kompresích krčních oddílů míchy. Z vlastní zkušenosti však konzervativní terapii krčních plotének příliš nedoporučuji vzhledem k nesrovnatelně nižší úspěšnosti v porovnání s thorakolumbálním (přechod hrudník a bedra) oddílem. Osobně doporučuji většině klientů operační řešení všech krčních disků, byť je pacient pouze bolestivý. V případě přetrvávající bolesti při dodržení klidového režimu nebo zhoršení klinického stavu navrhujeme diagnostiku (myelografie = rentgeny s kontrastní látkou, magnetická rezonance - MRI) a chirurgii.

Druhým stupněm jsou pacienti s bolestí a mírnými neurologickými deficity (mírná obrna s občasným strouháním drápky o podložku nebo mírnou chybou koordinace pohybu, deficity postojových reakcí – občasné překloubní postavení tlapky „na hřbetu“ packy). V této skupině navrhujeme diagnostiku (MRI nebo myelografii) s následnou chirurgií. Pokud pacient chirurgii odmítá, lze stále zvažovat konzervativní terapii klidem (stále bez medikamentů). Je však nutno vzít na vědomí rozdíl úspěšnosti mezi chirurgií (95% u této skupiny pacientů) a klidovou terapií (50-60%)!!! V případě chronického, vleklého průběhu (klidová terapie bez výrazného efektu po prvním týdnu) nebo zhoršení klinického stavu musí majitel vnímat nutnost rychlého řešení problému chirurgickou cestou.

Třetím stupněm jsou pacienti s těžkou paraparézou a ataxií (neúplná obrna končetin se známkami aktivního pohybu a výraznou poruchou koordinace). Zde doporučejeme jednoznačně diagnostiku a následně chirurgii. V žádném případě nesouhlasím s postupem zkusmé terapie medikamenty s možností chirurgie po případném nezdaru! Tento přístup považuji za nezodpovědný, protože úspěšnost zavčas provedené chirurgie se pohybuje stále nad 90% a riziko neúspěchu klidového režimu či medikamentózní terapie je více než 50%. Navíc další zhoršení a časová prodleva jdoucí ruku v ruce s těmito pokusy výrazně zhoršují prognózu pro případné chirurgické řešení. Stejně, jako pro předchozí skupiny, platí nesmyslnost nativních rtg snímků a nutnost péče o močový měchýř.

Čtvrtou skupinou jsou pacienti s úplnou obrnou – plegií se zachovanou hlubokou citlivostí. Hluboká citlivost je vědomá reakce pacienta (vrčení, vykviknutí, snaha kousnout...) na zmáčknutí článku prstu. Pohyb končetiny při takovéto stimulaci neznamená vůbec nic, je to pouze reflexivní odpověď, která se může objevit i při úplném přerušení míchy!!!  Pro tuto skupinu platí nutnost okamžité diagnostiky a chirurgie. Nezřídka se setkáváme s pacienty, kteří ztratí hlubokou citlivost během několika hodin. Tato prodleva potom zhoršuje prognostické výhledy ze solidních 60-70% na pouhých 10%!! U této skupiny má své místo podávání methylprednisolonu v jednorázové megadávce. V těchto vysokých dávkách se stává lapačem volných radikálů. Nutno však podotknouti, že toto podání má smysl pouze v prvních 8 hodinách po iniciálním traumatu míchy (nástupu obrny). Pozdější podání je spíše kontraindikováno a vzhledem k finanční náročnosti protokolu je nutno skutečně kriticky zvážit paušální použití tohoto medikamentu, nemluvě o riziku nežádoucích vedlejších účinků.

Konečně poslední skupinou jsou pacienti s plegií (úplnou obrnou) bez hluboké citlivosti. Prognostické výhledy se pohybují kolem 10% a u těchto pacientů chirugii spíše nedoporučujeme. V této skupině je nutno odlišit pacienty s perakutním nástupem paraplegie a ztrátou hluboké citlivosti, jejichž prognóza je o něco lepší, od pacientů s paraplegií a ztrátou hluboké citlivosti trvající dny. Ani tato skupina však není úplně bez možností částečné nápravy. U pacientů s postižením nad reflexním centrem, může dojít k vytvoření tzv. spinal walking, tedy reflektorické chůze. Jak již bylo řečeno, předpokladem je funkčnost spinálních reflexů a dobré svalové napětí. Podávání protizánětlivých medikamentů s odstupem několika dnů od nástupu obrny považuji taktéž za nerozumné. Hlavní roli zde však hraje intenzívní fyzioterapie. Nejprve provádíme kompresní cviky s cílem ustavit dobrý svalový tonus a doplňujeme trénováním extenzorových a zvláště pak flexorových reflexů. Nezastupitelné místo pak zaujímá plavání. Doba ke zhodnocení situace a progresu se počítá v měsících. Většina pacientů se schopností vyvinout spinal walking potřebuje cca 3 měsíce fyzioterapie. Péče o močový měchýř je opět nedílnou součástí terapie.

Diagnostika kompresních onemocnění

Začínáme s nativními snímky, poté přistupujeme k myelografii/magnetické resonanci - MRI. Mozkomíšní mok vyšetřujeme automaticky. Chirurgie následuje ve většině případů okamžitě po diagnostice (během jedné narkózy). Velmi důležitou součástí léčby je pak následná fyzioterapie, jejíž nedílnou součástí je i plavání. Pasivní ohýbání končetin a jejich masírování je směšným nedostatečným pokusem o zabavení pacienta a se skutečnou fyzioterapií nemá mnoho společného!! Samostatnou kapitolou jsou chronické problémy, kdy pacient prodělá několik ataků (ať už pouhé bolestivosti nebo až úplné obrny), které se dařilo řešit konzervativně. Musíme počítat s tím, že předchozí stavy mohly poškodit míchu a díky rezervě, kterou se podařilo zmobilizovat, pacient chodí. Každý následný atak však může být onou poslední kapkou a vést ke stavu nevratného poškození bez možnosti kompenzace. Navíc konzervativní terapie neřeší kompresi jako takovou, a proto musíme po případné dekompresívní chirurgii počítat s tzv. reperfúzním poškozením. V takovém případě tedy dochází k postoperativnímu zhoršení stavu pacienta (většinou však pouze přechodnému). V případě výrazného poškození míchy chronickým procesem nepřináší chirurgie žádný efekt a v očích majitele vychází porovnání do té doby „úspěšné“ a levné konzervativní terapie s „neúspěšnou“  a drahou chirurgií jednoznačně. To, že předchozí léčba spotřebovala všechny rezervy a vlastní kompresi neřešila, zůstává nevyřčeno. Z tohoto důvodu se mnohá pracoviště provádějící dekompresní chirurgii brání zákrokům na pacientech s několikaměsíční parézou a ataxií.

Toto sdělení jistě nepřináší žádné nové medicínské poznatky. Není to však jeho cílem. Mělo by vést pouze k zamyšlení nad zažitými postupy a schématy přejatými z let dávno minulých.