Úrazy hlavy a páteře

Petr Šrenk, Veterinární klinika Jaggy Praha

Nejčastějšími příčinami poranění hlavy a páteře jsou autonehody, pokousání a postřelení. Každopádně patří tato skupina úrazů mezi ty nejnebezpečnější. V problematice poškození nervového systému hrají důležitou roli dva faktory. Je to jednak přímé mechanické poškození nervových struktur, jednak potom jejich následné poškození vznikajícím otokem či krvácením. Jelikož jsou mícha i mozek dokonale uzavřeny a chráněny v kostěném obalu lebky a páteře, nemají možnost vyvinout normální otok. Zvětšení objemu těchto struktur pak s sebou nese zvýšení tlaku a tím další poškození nervové tkáně. Dochází nejen k vyvinutí tlaku na velmi citlivé nervové struktury, ale také ke zhoršenému přítoku a odtoku krve, což s sebou nese velmi nebezpečné "chemické" poškození neuronů. Dalším důležitým specifikem nervové tkáně je nemožnost a neschopnost jednotlivých nervových buněk rozmnožovat se. Tento handicap je vyrovnáván obrovskou předimenzovaností nervového systému. Aktivně je využívána pouze nepatrná část nervových buněk a zbytek tvoří zálohu, která je připravena kompenzovat případné ztráty. Jinými slovy, poškozené a zničené neurony mohou být nahrazeny pouze rezervou, která byla před destrukcí ušetřena. Tyto dva faktory je nutno mít na paměti při poskytování první pomoci.

Nejdůležitějším momentem je rychlost poskytnuté pomoci. Čas, po který působí tlak na nervovou tkáň, je úměrný následnému poškození.

Obecně lze říci, že ve všech případech je nutno mít na zřeteli následující body:

  1. Platí všechny obecné zásady poskytnutí první pomoci – monitorování základních životních funkcí.
  2. Stabilizace pacienta a zábránění pohybů, které mohou vést k posunům zlomených kostí a následnému mechanickému poškození nervové tkáně.
  3. Okamžité vyhledání pomoci veterinárního lékaře.


Podávání tišících látek je diskutabilní, neboť určitá bolestivost je obranným mechanismem, který varuje před pohyby, které by mohly způsobit posuny nestabilních obratlů a tím další poškození nervových struktur. Stejně tak uvedení do narkózy je nesprávným a nebezpečným krokem, neboť vyřazuje přirozené napětí svalů, které pomáhá udržovat i nestabilní obratle v ose a brání tak nežádoucím posunům obratlů vůči sobě.
Všechna poúrazová opatření jsou vedena snahou zabránit, aby následnou manipulací a pohyby nedošlo k dalšímu poškození nervových struktur. K samotné záchraně nebo alespoň zastavení okamžitě se rozbíhajících sebezničujících pochodů (otok, krvácení), je třeba velmi rychlého odborného zákroku veterinárního lékaře.

 

Během zavádění nitrožilního katetru je třeba provést klinické a neurologické vyšetření a zorientovat se tak ve stupni postižení jednotlivých systémů a snažit se je lokalizovat. K utlumení a zastavení pochodů poškozujících mozek a míchu je třeba okamžitě podat medikamenty. Smysl má pouze podání přímo do žíly (jiné formy podání jsou příliš pomalé). Tuto aplikaci je třeba během prvních 24 hodin několikrát opakovat. Optimální efekt mají tyto medikamenty, jsou-li podány do 30 minut po úrazu. S každou hodinou zpoždění pak jejich účinnost klesá!!! Podání se spožděním více než 8 hodin od úrazu je velmi kontroverzní a spíše se nedoporučuje! Současně s podáváním těchto medikamentů je třeba podávat látky chránící stěnu žaludku a střeva před vznikem krvácenin a vředů. V drtivé většině úrazů míchy je kromě motoriky poškozeno i močení a kálení. Toto jsou často zcela opomíjené problémy, které mohou vést k těžkým komplikacím. Bezpodmínečnou nutností je tedy kontrola naplnění močového měchýře a jeho vyprazdňování (manuálním vymačkáváním nebo katetrizací) nejméně 3x denně!!! Při přeplnění močového měchýře může dojít (a často dochází) k poškození jeho stěny s následnou ztrátou elasticity a schopnosti vytlačit moč beze zbytku. Tak zůstává v močovém měchýři stále relativně velký objem moči, což vede k častým zánětům a s nimi spojeným komplikacím. Po těchto úvodních krocích následuje zhotovení rentgenových snímků bez uspání zvířete!! Při narkóze totiž dochází k oslabení svalového napětí a v případě zlomenin obratlů a instability pak může při manipulaci s pacientem dojít k posunu obratlů vůči sobě s následným poškozením míchy. V některých složitých případech se neobejdeme bez moderních zobrazovacích metod, jako je computerová tomografie (CT) či magnetická rezonance (MRI). 

Úrazy hlavy

Jsou spojeny nejčastěji se změnou vědomí (apatie – snížená reaktivita vzhledem k okolí, stupor - reakce pouze na bolestivou stimulaci, kóma – zvíře nereaguje ani na bolestivou stimulaci). Často je poškozena i motorika, zvířata tedy nemohou chodit vůbec nebo vykazují slabost a nekoordinovanost všech končetin, vzácněji pravé či levé poloviny těla. Dále můžeme pozorovat abnormální pohyby nebo polohu očí, poruchy hlasu a potíže při polykání, vzácně i záchvaty.

Při úrazech hlavy může dojít k otřesu (přechodné, vratné funkční poškození), zhmoždění (průkazné fyzické poškození mozku lehčího charakteru) nebo k výraznému poškození s krvácením, otokem či zlomeninami lebečních kostí a jejich průnikem do mozku. V těchto případech zhotovujeme rtg, CT nebo MRI snímky hlavy a pečlivě sledujeme funkci pupil (očí), které v mnohém vypovídají o nitrolebečním tlaku. Podávání medikamentů má stejné zásady, jak již bylo uvedeno výše. K operacím lebky a mozku je třeba speciálního vybavení, které je pro většinu veterinárních lékařů, nejen v ČR, nedostupné. Prognóza je závislá na rychlosti poskytnuté péče a dá se odhadnout podle vývoje neurologického stavu pacienta během prvních několika dní, avšak rekonvalescentní období trvá řádově měsíce! V případě záchvatů je nutné snažit se je okamžitě zastavit podáním phenobarbitalu do žíly (jiné cesty jsou méně efektivní). V některých případech je třeba uvést pacienta do úplné narkózy a napojit na kontrolované dýchání. Na tomto místě je třeba se zmínit o tzv. posttraumatické epilepsii, která se může objevit jako následek traumatu hlavy i s odstupem několika roků! Při těžkých úrazech s výrazným otokem a zvýšením nitrolebečního tlaku vzniká akutní nebezpečí zástavy dýchání a srdeční činnosti v důsledku tlaku na životně důležitá řídící centra.

Poranění páteře a míchy

Při těchto poraněních je zvláště důležité zabránit zbytečným pohybům a tím minimalizovat nebezpečí následného mechanického poškození míchy. Samozřejmě, že rychlost a kvalita poskytnuté lékařské péče jsou nejdůležitějšími předpoklady úspěchu. Nejprve je třeba lokalizovat místo poškození míchy. Fraktury a luxace lze detekovat na základě běžných snímků bez sedace či narkózy pacienta, která je při předpokladu instability přímo odbornou chybou. Jestliže je poranění bez zlomenin obratlů a luxací a mícha je stlačována "pouze" meziobratlovou ploténkou, neobejdeme se ve většině případů bez kontrastního vyšetření míchy - tzv. myelografie. Teprve na základě přesné lokalizace komprese lze přistoupit k operativnímu odstranění komprese míchy. Mnohdy je v těchto případech nevyhnutelné vyšetření na CT nebo MRI.

 V případě zlomenin obratlů je nutné velmi zvažovat chirurgické možnosti nápravy. Operace totiž následně destabilizuje spojení obratlů, což může mít fatální následky. V tomto rozhodování hraje velmi důležitou roli lokalizace poranění, typ fraktury a stupeň instability, v neposlední řadě také velikost a hmotnost pacienta a technické vybavení operatéra. 

Samozřejmě nesmíme zapomenout na vyprazdňování močového měchýře a střeva.

Po zvládnuté dekompresi a stabilizaci pacienta je neméně důležitým bodem fyzioterapie. S dostatečnou pílí a vytrvalostí lze v této fázi dohonit i drobné chybičky a zanedbání předchozích kroků. Samozřejmě prioritní je aktivní pohyb pacienta.

Poranění nervů končetin

Mezi nejčastější patří poškození plexus brachialis (pažní pleteně), následkem sražení autem. Poraněná zvířata nemohou používat jednu z předních končetin. V těchto případech může dojít ke zhmoždění jednotlivých nervů ovládajících přední končetinu nebo k jejich přetržení. Ojediněle dochází až k vytržení nervů i s jejich kořeny z míchy. V těchto případech je velmi důležité zjistit rozsah a závažnost poškození. Určitý odhad lze provést na základě opakovaných neurologických vyšetření, ale exaktní zhodnocení lze provést pouze po vyšetření elektrodiagnostickém, kdy měříme inervaci jednotlivých svalů a funkčnost vedení vzruchu po jednotlivých nervech. Léčba se zakladá především na cvičení postižené končetiny a její toaletě (zabraňování následným odřeninám a infekcím, udržení plné funkčnosti a ohebnosti kloubů a šlach). Vyžaduje to však dlouhodobou (několik měsíců) a zodpovědnou spolupráci majitele. V případě částečné funkce některých nervů lze provést korekci šlach, jež může usnadnit používání postižené končetiny.